待合室が密にならないように、予診票は来院前にご記入をお願いいたします。
予防接種番号シールも所定の場所に貼ってください。

• 予診票＜ヒブ＞（PDF：157KB）
• 予診票＜小児用肺炎球菌＞（PDF：157KB）
• 予診票(B型肝炎)（PDF：167KB）
• 予診票(ロタリックス)（PDF：272KB）
• 予診票＜ロタテック＞（PDF：273KB）
• 予診票＜5種混合＞（PDF：278KB）
• 予診票＜四種混合＞（PDF：163KB）
• 予診票＜麻しん風しん混合＞（PDF：157KB）
• 予診票＜水痘＞（PDF：155KB）
• 予診票＜日脳3歳未満＞（PDF：156KB）
• 予診票＜日脳3歳以上＞（PDF：156KB）
• 予診票＜日脳2期＞（PDF：218KB）
  9から13歳未満までの2期接種
• 予診票＜日脳措置） （PDF：177KB）
  平成7年4月2日生～平成19年4月1日生、平成19年4月2日生～平成21年10月1日生まれの方で、不足分の接種
• 予診票＜DT:二種混合＞（PDF：224KB）
• 委任状（PDF：108KB）
  保護者以外の方が予防接種に付き添う場合、委任状が必要です。
• 予診票＜おたふくかぜ＞（PDF：249KB）
• 予診票＜9価HPV（シルガード９）＞（PDF：364KB）

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  ※診療Web受付後にご利用ください

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